聚焦医改新动向:“两票制”能灭药价虚火吗?

2016年12月05日 07:00 来源:人民日报
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  开栏的话

  近期,中办国办转发《意见》进一步推广深化医药卫生体制改革经验,明确提出深化医改已进入深水区和攻坚期,总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验,有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。从今天起,我们将连续报道医改过程中的新探索、新动向,为改革的下一步推进提供一些借鉴和参考。

  近期,中办国办转发《意见》,要求公立医院药品采购逐步实行“两票制”,即生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。之前国办印发的医改2016年重点工作任务也提出,综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。

  药价虚高受诟病已久,在流通环节实施的“两票制”能带来什么改变?能否降低虚高药价?

  压缩代理销售层层加价环节

  近日,福建省医疗保障管理委员会办公室下发通知,明确药品耗材供货生产企业和配送企业不执行“两票制”,将进入“黑名单”,被取消供货或配送资格。福建可看作是全国真正实行“两票制”最早的省份。

  至今,已有12个省份出台了实施“两票制”的相关政策,其中福建、安徽、陕西已正式落地。

  “两票制”为何如此受关注?从药企来说,“两票制”改变了流通环节利益分配格局。在我国,药品销售主要有两种模式,一是自主销售,一是代理销售。一部分大药企有自己的销售渠道,可以直接售药到医院、药店等终端。大部分生产企业采用代理销售模式,经过层层代理,最终销售到医院或零售药店等,再卖到患者手中。代理销售模式中,从生产企业到医院或药店,经过了层层代理,层层加价,中间经过三票、四票甚至更多票,出厂价与最终销售价格之间相差巨大,“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。

  “两票制”针对的就是代理销售模式,压缩中间的多票环节,让生产企业自主配送药品,或仅选择一家配送企业,直接供货到医院。有强大配送能力的大流通企业无疑将胜出,多如牛毛的中小代理商或淘汰或转型。“两票制”实施之前,渠道、终端由代理商一手把控,不少药品生产企业并不掌握终端情况。“两票制”后,药品生产企业将对配送环节负责。浙江甚至要求实行“一票制”,由药品生产企业直接负责配送。

  某些偏远地区允许多开一次发票

  据国家食药监总局统计,截至2015年11月底,全国共有药品批发企业13508家,其中前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%。药品流通领域小、散、乱现象可见一斑。

  武汉大学公共卫生学院院长毛宗福分析,“两票制”若执行到位,药品流通行业将发生大变革,很可能全国只剩下一些大流通企业,流通企业集中度大大提高,“过票洗钱”现象消失,药品虚高价格降低,流通环境得到净化。整个流通环节变得简单透明,监管也更加方便。

  然而,北京大学药学院药事管理与临床药学系主任、医药管理国际研究中心主任史录文认为,“两票制”虽然可以缩短多余的流通链条,消除多余的加价因素,但是能不能执行到位,取决于当地经济发展水平。往往较发达的地区,配送企业网点较齐全,能够“一票”就配送到位。而在经济发展水平较低的地区,药品流通企业往往较多,小散乱情况更加严重,药品很难“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方,实施“两票制”可能比较困难。

  商务部有关报告显示,全行业只有3家年销售规模超千亿元、1家年销售额超500亿元的全国性药品流通企业,24家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业。而配送对象多而散,数量超过120万家。这些大流通企业如果要建起完善的药品配送网点,包括把网点延伸到较偏远的地区,成本较高,也需要技术手段、供应链管理方式的创新,挑战企业应对能力。

  记者查看了各省出台的有关文件,发现各地确实考虑到了地区差异,比如安徽明确,药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的,允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

  还需同步调整医疗服务价格

  “两票制”缩短了流通环节,药价就降下来了?实际上,医院采购价格在政府集中招标中已确定,实行零差率的公立医院按中标价采购。在新一轮的集中招标中,中标价会不会因“两票制”下降,需要看下一步的政策规定。

  国家已明确,所有公立医院都要实施零差率,那么有些地方再配合实施医保支付价,会不会起到降药价的作用?毛宗福认为,医保支付价非常好,但要把以药补医的怪圈扭转过来,才能很好地执行医保支付价。

  事实上,以药补医在我国公立医院仍然是主导模式。统计显示,医院药占比仍在四成左右。在这种情况下,光靠“两票制”难以撼动高药价。“必须强调‘三医联动’,在推行‘两票制’同时,同步调整医疗服务价格,体现医务人员劳务技术价值,回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获取收入,而是有合理的收入渠道,药价自然就在竞争中降下来了。”毛宗福说,他去三甲医院看骨外科专家,挂号才30元,劳务技术价值被扭曲。

  史录文强调,即使两票制让药价降下来了,但医疗费用不一定能降下来。如果不能建立促进医院和医务人员主动回归医学规律的体制和机制,医院为了发展,也会有办法获取不合理收入。所以,仍要强调公立医院体现公益性的科学合理的经费收入,才能彻底杜绝“按下葫芦浮起瓢”现象。

  毛宗福认为,接下来政策会不断完善,调整医疗服务价格到合理区间,改革医保支付方式,加强监管。只要改革以“三医联动”的方式推进,扭转以药养医的体制,药企逐步改变小散乱的恶性竞争局面,药品最终会回归合理价位。(李红梅)

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